Ostéonécrose Aseptique de la Hanche : comprendre, classer, anticiper

guillaumerigoulot

2 sept.

9 min de lecture

L’ostéonécrose aseptique de la hanche, aussi appelée nécrose avasculaire de la hanche ou ostéonécrose de la tête fémorale, est un trouble de l’irrigation de l’os. Cette page explique, de façon pédagogique, ce que c’est, où elle siège, quelles causes rechercher, comment on la classe (Arlet et Ficat), quels traitements existent, et comment une étude récente aide à estimer le risque d’affaissement.

Information destinée au grand public. Elle ne remplace pas une consultation.

Qu’est-ce que l’ostéonécrose aseptique ?

L’os est un tissu vivant. Pour rester solide, il a besoin d’être correctement irrigué par de petits vaisseaux. L’ostéonécrose aseptique correspond à une perte d’irrigation d’une zone d’os.

Privée d’un apport sanguin suffisant, cette zone se fragilise. Elle peut ensuite se tasser. Si elle se situe juste sous le cartilage d’une articulation qui porte le poids du corps, la forme de l’os peut s’affaisser. L’articulation devient alors moins congruente, le cartilage s'abîme, la douleur apparait : c'est l'arthrose.

Le mot « aseptique » est important : il signifie qu’il n’y a pas d’infection. Le problème n’est pas un microbe. C’est un trouble de la vascularisation.

Cette évolution n’est ni brutale ni identique chez tout le monde. Certaines zones restent stables. D’autres s’aggravent. D’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une lecture précise des images.

Où se situe l’ostéonécrose ? Pourquoi la hanche ?

Chez l’adulte, les localisations les plus fréquentes sont :

la hanche (tête du fémur) : de loin la plus courante, environ trois cas sur quatre ;
le genou : le plus souvent un condyle fémoral, plus rarement le plateau tibial ;
l’épaule : la tête de l’humérus ;
plus rarement la cheville (talus), le poignet (scaphoïde) ou le lunatum.

La hanche est particulièrement exposée pour une raison anatomique simple : la tête du fémur est nourrie par de fins vaisseaux qui cheminent le long du col. Un obstacle à cette irrigation peut fragiliser tout un territoire.

La suite de cet article se concentre sur l’ostéonécrose aseptique de la hanche, car c’est la localisation la plus fréquente, la mieux étudiée, et celle dont l’évolution peut conduire à discuter d’une prothèse totale de hanche.

Quels signes doivent faire consulter ?

Le signe le plus fréquent est une douleur dans le pli de l’aine, réveillée par l’appui, la marche et les escaliers. Elle peut descendre vers la cuisse, parfois jusqu’au genou, ce qui peut être un piège diagnostique. Au début, la hanche bouge encore souvent bien, mais la rotation interne et la flexion sont sensibles. Plus tard peuvent apparaître une boiterie ou une raideur. Certaines formes sont brutales et très douloureuses, d'autres sont plus douces.

Une radiographie normale n’élimine pas une ostéonécrose de la tête fémorale. Au stade le plus précoce, c’est l’IRM de hanche qui montre la zone concernée. Consulter tôt permet d’avoir plus d’options.

Quelles sont les causes de l’ostéonécrose aseptique de la hanche ?

On distingue les formes qui suivent un traumatisme et les formes sans accident. Chez de nombreux patients, plusieurs facteurs se combinent. Chez d’autres, aucune cause n’est identifiée : on parle alors de forme idiopathique.

La corticothérapie, l’alcool et les séquelles de traumatismes sont les pistes les plus souvent recherchées. Très souvent aucune cause n'est retrouvée.

Causes	Fréquentes	Rares
Traumatismes et chirurgie	Fracture du col du fémur Luxation de hanche	Antécédent de chirurgie de la hanche ayant pu modifier la vascularisation
Médicaments et traitements	Corticothérapie à forte dose ou prolongée	Immunosuppresseurs (notamment après greffe) Chimiothérapie Radiothérapie de la région concernée
Habitudes de vie	Consommation excessive et prolongée d’alcool Tabac	—
Maladies du sang et de la coagulation	Drépanocytose	Autres hémoglobinopathies Thrombophilies et états d’hypercoagulabilité
Maladies inflammatoires	Lupus	Autres connectivites Certaines vascularites
Métabolisme et hormones	Dyslipidémie	Hypercorticisme (maladie de Cushing) Maladie de Gaucher Contexte de grossesse
Autres contextes	Aucune cause identifiée (forme idiopathique)	Accident de décompression (plongée, caisson) Pancréatite Infection par le VIH et certains antirétroviraux

Classification d’Arlet et Ficat

La classification d’Arlet et Ficat reste le langage le plus utilisé en consultation. Elle décrit où en est la hanche aujourd’hui, surtout à partir des radiographies. L’IRM est indispensable au stade le plus précoce.

Stade I. Radio normale. Diagnostic à l’IRM. Tête encore ronde.
Stade II. Modifications de l’os sur la radio (condensation, géodes). Tête encore ronde. Pas d’affaissement.
Stade III. La tête perd sa sphéricité. Un fin liseré sous le cartilage peut apparaître (signe de la coquille d’œuf). C’est l’affaissement.
Stade IV. Il s'agit de la séquelle, l'usure articulaire : coxarthrose secondaire.

Cette classification est précieuse pour décider. Elle a une limite : deux hanches de même stade peuvent n’avoir pas le même avenir. Un stade II « petit et interne » ne se comporte pas comme un stade II « large et très externe ».

Quels traitements pour l’ostéonécrose de hanche ?

Le traitement dépend du stade, de la douleur, du retentissement quotidien et de la géométrie de la zone fragile. Il n’existe pas de protocole unique, ni de résultat garanti.

Mesures de base

Antalgiques adaptés, parfois anti-inflammatoires en cure courte, activité raisonnable (marche dosée, vélo, natation), cannes pendant une phase douloureuse si besoin. On revoit aussi ce qui peut l’être : alcool, tabac, et corticothérapie avec le médecin prescripteur, lorsqu’une diminution est possible.

Avant l’affaissement (stades I et II)

Tant que la tête reste ronde, l’objectif est de préserver la hanche native lorsque c’est raisonnable. Un forage de la tête fémorale peut être discuté. Seul, il soulage parfois et peut suffire sur une zone encore limitée ; il ne protège pas de façon fiable une large zone très latérale. L’association à un concentré de moelle osseuse (parfois appelé apport cellulaire) est aujourd’hui l’option de préservation la mieux étayée : les revues récentes et la recommandation internationale ARCO 2026 suggèrent qu’elle peut réduire le risque d’affaissement par rapport au forage seul, avec un niveau de preuve encore bas. Une greffe ou un comblement osseux visent à soutenir mécaniquement la tête ; leur bénéfice propre est moins démontré. Les greffes vascularisées existent mais sont plus lourdes. Les ostéotomies de réorientation sont devenues rares.

Ces gestes se discutent au cas par cas, surtout si la zone reste de taille modérée et n’atteint pas le bord externe. Ils n’offrent pas de garantie d’éviter une prothèse.

Les bisphosphonates n’ont pas montré un bénéfice suffisamment net pour être proposés en routine dans cette indication.

Après l’affaissement (stades III et IV)

Si la tête a perdu sa forme et que la douleur limite vraiment le quotidien malgré un traitement bien conduit, la prothèse totale de hanche est le traitement le plus fiable pour retrouver une hanche confortable et mobile. C’est une solution éprouvée lorsque la hanche native ne peut plus assurer confort et fonction.

Risque d’affaissement de la tête fémorale : ce qu’ajoute une étude 2026

Arlet et Ficat disent si la tête a déjà perdu sa forme. Ils ne disent pas, à eux seuls, si une tête encore ronde a un risque élevé de s’affaisser. C’est ce point que précise une étude publiée en 2026 dans le Journal of Arthroplasty :

« Prognostic Prediction of Femoral Head Collapse Using Necrotic Size and Lateral Extent on Computed Tomography Images in Osteonecrosis of the Femoral Head ».

Cette étude a suivi 121 hanches (87 patients) pendant au moins un an. Les auteurs n’ont pas cherché un examen plus complexe. Ils ont utilisé une coupe scanner de face, au milieu de la tête du fémur, et deux mesures simples :

le rapport de diamètre vertical (CVDR) : la « hauteur » de la zone fragile par rapport à la tête. C’est une façon pratique d’estimer la taille, sans calcul de volume en 3D ;
le rapport d’étendue latérale (LNER) : jusqu’où cette zone avance vers le côté externe de la tête, c’est-à-dire vers la zone qui porte vraiment le poids.

Ils ont cherché à prédire un affaissement d’au moins 3 mm, un seuil qui change vraiment le pronostic de la hanche.

Deux seuils se sont détachés :

un CVDR d’au moins 49 % ;
un LNER d’au moins 90 %.

Chacun de ces deux critères, pris séparément, était déjà un facteur indépendant d’évolution défavorable. Mais le message le plus utile est dans la combinaison :

lorsque les deux critères étaient présents, 36 hanches sur 36 ont fini par s’affaisser ;
lorsque aucun des deux n’était présent, seules 4 hanches sur 42 (environ 10 %) ont évolué de cette façon.

Autrement dit : deux ostéonécroses qui « se ressemblent » sur une radio de face peuvent n’avoir rien à voir. Une zone limitée, qui n’atteint pas le bord externe, a de bonnes chances de rester stable et de se surveiller. Une zone haute et très latérale demande une attention plus rapprochée, et oriente plus vite la discussion thérapeutique.

C’est exactement ce que les auteurs concluent : ces deux chiffres, lus ensemble, aident à choisir la stratégie — surveillance, geste de préservation, ou discussion de prothèse — de façon plus précise qu’un simple regard qualitatif.

En pratique :

stade I ou II, aucun des deux seuils : tête encore ronde, risque bas dans cette cohorte ;
stade I ou II, les deux seuils atteints : tête encore ronde aujourd’hui, mais risque d’évolution élevé ;
stade III ou IV : l’affaissement ou l’usure est déjà là ; si la gêne est réelle, la discussion se décale vers la prothèse.

L’IRM fait le diagnostic, surtout si la radio est normale, et permet de regarder l’autre hanche. Le scanner, une fois le diagnostic posé, aide à estimer le risque d’évolution.

Ces chiffres viennent d’une cohorte. Ils orientent. Ils ne prédisent pas le destin d’une hanche particulière.

En conclusion

L’ostéonécrose aseptique de la hanche est un trouble de l’irrigation de la tête du fémur. Elle n’est pas une infection. Elle n’évolue pas de la même façon chez tout le monde.

On la comprend en trois temps. Premier temps : reconnaître une douleur d’aine et faire le diagnostic, parfois grâce à la seule IRM. Deuxième temps : situer la hanche dans la classification d’Arlet et Ficat. Troisième temps : anticiper, en regardant la hauteur de la zone fragile et son extension vers le bord externe, comme le propose l’étude 2026 du Journal of Arthroplasty.

Beaucoup de hanches se surveillent et se traitent sans opération. D’autres, déjà affaissées ou à très haut risque et vraiment gênantes, trouvent dans la prothèse totale une solution efficace. La décision se prend après l’examen et la lecture des clichés. Mais surtout la décision revient aux patients : tant que les symptômes sont tolérés il n'y pas d'indication à intervenir.

Questions fréquentes

L’ostéonécrose aseptique de la hanche est-elle une infection ? Non. « Aseptique » signifie qu’il n’y a pas de microbe. Il s’agit d’un défaut d’irrigation de l’os.

Une radio normale élimine-t-elle le diagnostic ? Non. Au début, seule l’IRM montre clairement la zone concernée.

Quelle est la différence avec l’arthrose de hanche ? L’arthrose est une usure progressive du cartilage, le plus souvent après 50–60 ans. L’ostéonécrose commence par l’os sous le cartilage, souvent entre 30 et 60 ans. Si la tête s’affaisse, une arthrose secondaire peut ensuite apparaître. L'arthrose est la conséquence/séquelle d'une ostéonécrose.

L’autre hanche peut-elle être atteinte ? Oui. L’atteinte est bilatérale dans une proportion importante de cas, parfois sans douleur au début. C’est pour cela que l’IRM regarde souvent les deux hanches.

Faut-il toujours une prothèse ? Non. Tant que la tête reste ronde et que la zone est limitée, une surveillance ou un geste de préservation peut se discuter. La prothèse se discute surtout après affaissement ET si les symptômes ne sont plus tolérables. Or cela est très variable d'un patient à l'autre. Il est possible d'avoir une tête de fémur déformée et d'avoir peu de douleurs etc.

L’ostéonécrose peut-elle se stabiliser toute seule ? Oui ! surtout si la zone est petite et n’atteint pas le bord externe. Ce n’est pas la règle pour les larges zones très latérales. D’où l’intérêt de surveiller avec des images, pas seulement avec la douleur.

Pourquoi deux hanches « stade II » ne se valent-elles pas ? Parce que le stade décrit l’état actuel. La taille de la zone et son extension vers le bord externe aident à estimer le risque d’affaissement futur.

Peut-on continuer à marcher et à faire du sport ? La marche est possible, parfois avec une canne du côté opposé pendant une phase douloureuse. Les sports à fort impact (course, sauts, pivot) se discutent au cas par cas. Vélo et natation sont souvent mieux tolérés. L’objectif n’est pas l’immobilisation prolongée.

Combien de temps avant un éventuel affaissement ? Il n’y a pas de délai unique. Certaines hanches restent stables des années. D’autres s’aggravent en quelques mois. D'autres guérissent. Le siège et la taille de la zone comptent plus que le calendrier.

À partir de quel âge une prothèse de hanche est-elle envisageable ? Il n’y a pas d’âge plancher ni d’âge plafond. La décision repose sur la douleur, la gêne, le stade et la géométrie de la zone, pas sur l’année de naissance. Chez un patient plus jeune, on discute davantage les options de préservation, puis le type d’implant si une prothèse s’avère nécessaire.

Page rédigée à visée informative par le Dr Guillaume Rigoulot, chirurgien orthopédiste, chirurgie de la hanche et du genou, Paris. Elle ne constitue pas un avis médical personnalisé.