Rupture du LCA : faut-il opérer immédiatement ou commencer par la rééducation ?

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une blessure fréquente, surtout chez les sportifs pratiquant des sports de pivot (football, rugby, ski, basketball…). Elle entraîne souvent une sensation d’instabilité du genou et très vite se pose la question du choix thérapeutique : chirurgie rapide ou rééducation en première intention avec chirurgie différée si nécessaire ?

Une étude randomisée de haute qualité, publiée en 2021 dans le British Medical Journal, apporte des éléments de réponse concrets.

L’essai COMPARE : une étude solide et bien menée

L’essai COMPARE (Reijman et al., BMJ 2021) est un essai randomisé contrôlé multicentrique réalisé aux Pays-Bas. Il a inclus 167 adultes âgés de 18 à 65 ans présentant une rupture aiguë du LCA (confirmée par IRM et examen clinique, dans les deux mois suivant le traumatisme).

Les patients ont été répartis en deux groupes :

• Groupe chirurgie précoce : reconstruction du LCA dans les 6 semaines + rééducation

• Groupe rééducation : rééducation structurée intensive pendant au moins 3 mois, avec possibilité de chirurgie différée uniquement en cas d’instabilité persistante

Le critère principal était le score IKDC subjectif (questionnaire validé qui évalue les symptômes, la fonction du genou et la capacité à pratiquer le sport – score de 0 à 100, plus le score est élevé, meilleur est le résultat).

Les résultats principaux à 2 ans

• À 3 mois, le groupe rééducation avait de meilleurs scores que le groupe opéré précocement.

• À 24 mois, le score IKDC était de 84,7 dans le groupe chirurgie précoce versus 79,4 dans le groupe rééducation. → Différence de 5,3 points (statistiquement significative, p = 0,026), mais cliniquement modeste (la différence est inférieure au seuil généralement considéré comme cliniquement pertinent, souvent estimé entre 10 et 15 points).

• Point essentiel : dans le groupe rééducation, 50 % des patients (41 sur 82) n’ont jamais eu besoin de chirurgie sur les deux ans de suivi.

D’autres résultats secondaires montraient :

• Moins de sensations de « lâchage » (épisode d'instabilité) dans le groupe opéré précocement.

• Meilleure qualité de vie et fonction sportive dans le groupe chirurgie à 2 ans, mais avec un écart limité.

• Aucun différence majeure sur la douleur.

Que retenir en pratique ?

Cette étude de haut niveau montre que la rééducation structurée avec chirurgie différée si besoin est une option parfaitement légitime pour de nombreux patients. Elle permet d’éviter une intervention chirurgicale et ses risques potentiels chez une personne sur deux, tout en obtenant des résultats fonctionnels globalement proches à deux ans.

Cependant, la décision ne peut pas être standardisée. Elle doit être individualisée en fonction de plusieurs facteurs :

• Le niveau d’activité et les exigences sportives (sports à pivot répété et haut niveau ?)

• La présence de lésions associées (ménisque, cartilage, lésions ligamentaires associées)

• L’instabilité objective et la fréquence des épisodes d'instabilité

• L’âge, la profession, la motivation et la capacité à suivre une rééducation intensive et prolongée

• Les attentes personnelles du patient

La rééducation de qualité, menée par un kinésithérapeute expérimenté en pathologie du genou, reste un pilier central quelle que soit la stratégie choisie.

Limites de l’étude à connaître

• Suivi limité à 2 ans (les données à plus long terme sur le risque d’arthrose post-traumatique restent importantes à suivre).

• La différence observée, bien que statistiquement significative, est considérée comme cliniquement limitée par la plupart des experts.

• Comme dans toute étude, il existe des biais possibles (préférences des patients, etc.).

  
  

Ces résultats sont cohérents avec d’autres essais randomisés de référence, notamment l’étude KANON (Suède).

En conclusion

Une rupture du LCA ne conduit pas automatiquement au bloc opératoire. La stratégie « rééducation d’abord » est aujourd’hui solidement étayée par la littérature scientifique et constitue une alternative raisonnable et efficace pour une part importante des patients.

La meilleure prise en charge reste celle qui est discutée et choisie ensemble, après une évaluation clinique et radiologique précise et une information claire sur les bénéfices et les limites de chaque option.

Si vous présentez une instabilité du genou ou une suspicion de rupture du LCA, je vous invite à consulter un chirurgien orthopédiste spécialisé dans la pathologie du genou pour une évaluation personnalisée et une proposition thérapeutique adaptée à votre situation.

Cet article a un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale personnalisée.

Sources :

• Reijman M, Eggerding V, van Es E, et al. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. BMJ. 2021;372:n375. doi:10.1136/bmj.n375 → Article en accès libre : https://www.bmj.com/content/372/bmj.n375